La Relevancia Clínica de las Interacciones

En los últimos 30 años, el abordaje terapéutico a estados mórbidos a través de suplementos/complementos alimenticios, donde se puede englobar por su acción terapéutica a los micronutrientes y plantas medicinales; ha cobrado una gran importancia para la salud pública. Paralelamente se ha desarrollado una gran cobertura de la investigación de sus efectos fisiológicos y de las consecuencias de las necesidades carenciales que permita establecer mejores estrategias preventivas a través de la suplementación.

Para la Organización para la alimentación y la Agricultura de las Naciones unidas (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de los grandes logros ha sido el poder evaluar y consensuar el papel de los micronutrientes en la salud y nutrición humanas1-3.

Los datos globales indican que el uso profiláctico de algunos micronutrientes y de principios activos derivados de plantas medicinales puede ser útil en la prevención de varios trastornos derivados de estados carenciales. Además en el caso de los micronutrientes, su uso en diferentes estados fisiológicos de mayor demanda o mórbidos se justifica por las necesidades nutricionales del individuo en situaciones carenciales en las que el organismo debe asegurar de cualquier manera su estado metabólico basal.

Desde la antigüedad, en la Mesopotamia y en Egipto se utilizaban alimentos y plantas con finalidades terapéuticas y su uso tradicional persiste hasta nuestros días; Podemos citar como ejemplo el uso del ajo como alimento o medicamento por egipcios, griegos, romanos, el hombre medieval y en la actualidad, Además hoy en día, sus principios bioactivos son unas de las moléculas con mayor cantidad de estudios en diferentes fases de estudios clínicos a nivel mundial.

Cómo menciona el Profesor Cruz Cruz de la Universidad de Navarra en sus diversas obras sobre dietética medieval: “La gran tradición dietética antigua Hipocrática quedó recogida a través de la aplicación del Desanitate tuenda de Galeno por los médicos medievales árabes y fue divulgada a otras lenguas por los médicos italianos y la escuela de traductores de Toledo. Una vida saludable requiere el “equilibrio” entre los alimentos que provocan un estado de plétora corporal y los ejercicios que suscitan su evacuación, dentro de un ambiente adecuado en sus aires y en sus lugares..”

Este ancestral principio de equilibrio entre la naturaleza de los alimentos, nos señala la importancia que se le otorga a las interacciones entre nutrientes desde el origen mismo de la dietética, como herramienta terapéutica para reordenar la naturaleza externa e interna del cuerpo.

Se debe destacar que con el aumento de la esperanza de vida se han incrementado de forma proporcional las enfermedades crónico-degenerativas y que los programas de prevención basados en una “alimentación óptima” generalmente van dirigidos a poblaciones de países desarrollados con mayor esperanza de vida pero mal nutridos y con estilos de vida sedentarios. Sin embargo en los países en vías de desarrollo, la preocupación se mantiene constante en las tasas de desnutrición, las necesidades de micronutrientes y la alta morbimortalidad materno-infantil.

Este potencial incremento en las tasas de sujetos diagnosticados con enfermedades crónico degenerativas deriva en gran medida en una población bajo esquemas de tratamientos farmacológicos, en algunos casos polimedicados y en otros aún peores con automedicación.

Un riesgo importante en las reacciones adversas y en el origen de enfermedades iatrogénicas es la interacción entre medicamentos y alimentos y plantas medicinales en muchos de los casos desconocida hasta que no se presentan efectos graves dignos de estudio4. La enorme cantidad de opciones terapéuticas y farmacológicas con la que contamos hoy en día provoca una gran cantidad de interacciones entre éstos actores.

Las interacciones entre medicamentos y alimentos/nutrientes no se detectan con tanta facilidad como las que se dan entre medicamentos pero su frecuencia potencial es mucho mayor debido a que los alimentos es con diferencia la sustancia que más se asocia a la toma de medicamentos5.

Se considera que existe una interacción cuando los efectos de un fármaco son modificados por la presencia o administración simultánea de otro fármaco, de un preparado vegetal, alimento, bebida, o de alguna sustancia química ambiental.

Las consecuencias pueden ser beneficiosas, ya que se podría aumentar el efecto terapéutico y/o disminuir la toxicidad, por los que la interacción resultaría útil y con aprovechamiento en la práctica clínica, o bien, pueden ser perjudiciales. En este último caso, las modificaciones pueden ser de anulación o disminución de la actividad terapéutica, de aumento en intensidad o duración de la respuesta, o de incremento notable de la toxicidad.

Según la American Society of Consultant Pharmacists (ASCP, 2002), estadísticamente un paciente al que se le están administrando 6 medicamentos como promedio tiene un 80% más de probabilidad a que se le presente una interacción. Es decir, de 8 de cada 10 pacientes con 6 medicamentos o más tienen una (o más) interacción(es) en su tratamiento.

Delimitar si bien cabe, los esquemas farmacológicos a la farmacocinética y la farmacodinamia infravalorando aspectos que pueden afectar a la biodisponibilidad y la absorción del principio activo es un error en el que los profesionales sanitarios caen recurrentemente por omisión, por asumir que el paciente hará lo correcto o por desconocimiento de las interacciones presentes en ese individuo.

El diseño y desarrollo de un fármaco de síntesis comprende un estricto protocolo de seguridad y eficacia que es realizado en condiciones controladas, pero el efecto sobre el organismo humano es un proceso dinámico que no origina siempre el mismo efecto.

Las interacciones a grandes rasgos pueden resultar positivas por que mejoran el efecto terapéutico o negativas por que afectan negativamente el efecto terapéutico, siendo estas últimas de dos tipos: Sinérgicas es decir, que aumentan el efecto farmacológico desarrollando efectos adversos; o bien, Antagónicas por que disminuyen el efecto terapéutico provocando ineficacia terapéutica.

La relevancia clínica de una interacción farmacológica se relaciona con el tipo o magnitud del efecto observado y como consecuencia de la necesidad, o no, de controlar o monitorizar al paciente, o bien de alterar el tratamiento para evitar posibles consecuencias adversas.

Los factores más importantes desde un punto de vista clínico de las interacciones están relacionados con la frecuencia con la que dicha interacción da lugar a efectos adversos o pérdida de la eficacia y la gravedad potencial de la interacción, relacionada con el estado fisiopatológico del paciente y los fármacos utilizados.

Las interacciones alimento/nutriente – fármaco no son en lo absoluto situaciones aisladas. Basta con mencionar cómo un alimento básico puede tener diferentes repuestas según el esquema farmacológico con el que interactúe.

De la misma forma que podemos decir que los lácteos son la principal fuente de Calcio, pues este se absorbe mejor en presencia de lactosa y aún más en presencia de Vitamina D; También podemos mencionar que, puede presentarse una interacción nutriente – nutriente que afecta a la absorción de Calcio. Por ejemplo, al consumir Calcio con alimentos ricos en oxalatos presentes en alimentos como: espinacas, remolacha, acelgas, germen de trigo, frutos secos, etcétera, se puede reducir la absorción hasta en una tercera parte del Calcio presente en un plato. Un ejemplo cotidiano de este tipo de interacción, con reducción significativa de absorción de Calcio, es la ingesta de un plato de cereales integrales con leche.

Una investigación realizada en 2.422 pacientes durante un total de 25.005 días reveló que 113 (4,7%) tomaban combinaciones de fármacos que podían interaccionar, sin embargo, sólo se observaron interacciones en 7 pacientes, lo que representa únicamente el 0,3%6. Por el contrario, se ha descrito un caso de una hemorragia intracerebral fatal, asociada con el consumo simultáneo de Ginkgo biloba L. e ibuprofeno7. Sirvan estos ejemplos para insistir en la importancia de las fuentes de información, la necesidad de análisis de las diferentes situaciones clínicas y la intención, a veces interesada, que se da de los diferentes resultados.

En un estudio llevado a cabo en el Colegio de Farmacéuticos de Barcelona en el 2003, que recogió respuestas de 11.787 usuarios, el 49,7% tomaba asimismo plantas medicinales, y en el 42,2% de los casos las tomaban para el mismo problema de salud, adquiridos en la farmacia, en la herboristería o incluso cultivadas en el propio jardín. Ello significa que aproximadamente una de cada cuatro personas que están en tratamiento con un medicamento de prescripción está tomando asimismo otro preparado para la misma enfermedad8.

La automedicación, es uno de los factores de riesgo que favorece las interacciones en cualquier franja de edad, no sólo por las producidas entre los propios fármacos consumidos sino también por implicarse las pautas de administración incorrectas en cuanto al horario en que deben tomarse en relación a las comidas9.

Además de los resultados del estudio del Colegio de Farmacéuticos de Barcelona en el 2003, la Encuesta Nacional de Salud de 2001, refleja en sus resultados que cuatro de cada diez personas en España se automedican con fármacos, principalmente para el dolor, la fiebre, la gripe, el estreñimiento y la diarrea10.

A escala mundial, la incidencia de interacciones farmacológicas se ubica en el orden de 3 a 5% en pacientes que reciben simultáneamente seis medicamentos; asciende a 20% en pacientes que reciben 10 medicamentos y a hasta 45% si reciben entre 20 y 25 principios activos.

No se trata en lo absoluto de una simple observación del fenómeno, se requieren más estudios clínicos específicos con variables de estudio claras y rigurosas en la búsqueda de respuestas de las interacciones provocadas por las plantas medicinales y los alimentos/nutrientes. Más aún, si la presentación de estos, es en formas farmacéuticas como en el caso de los complementos, ya que subsiste la pregunta de cómo pueden influir en el efecto terapéutico de los fármacos. Sirvan como ejemplo las posibles interacciones del consumo de plantas medicinales y alimentos cuyos componentes tienen efectos clínicos hipocolesterolemiantes, antihipertensivos, antiinflamatorios, etc., con los medicamentos que tienen este mismo efecto terapéutico.

En sentido estricto, podrían considerarse interacciones farmacológicas aunque uno de los elementos en este caso no fuera un medicamento, sino un alimento o un componente aislado del mismo11-14.

El riesgo relativo de una interacción será mayor en aquellos pacientes con tratamientos en curso que por su estrecho margen terapéutico, mecanismo de actuación o vía de eliminación pueden condicionar la respuesta terapéutica.

Tabla I. Factores que aumentan las probabilidades de interacciones.

Los medicamentos que con mayor frecuencia pueden ser objeto de interacciones con alimentos con posibles manifestaciones clínicas importantes son:

  • Fármacos con un margen terapéutico estrecho, es decir, cuya dosis terapéutica es próxima a la dosis tóxica, ya que existiría el riesgo de posibles efectos tóxicos, como warfarina, fenitoína, digoxina, litio, antihipertensivos, hipoglucemiantes y contraceptivos orales.
  • Aquellos que tienen una curva dosis-efecto de gran pendiente, de forma que cambios pequeños en la dosis producen grandes cambios en el efecto, lo cual es particularmente importante en interacciones que reducen el efecto del fármaco.
  • Fármacos que para ser eficaces deben mantener una concentración plasmática sostenida. Este es el caso, por ejemplo, de los antibióticos, cuya eficacia puede comprometerse si durante el tratamiento no se mantienen unos niveles plasmáticos por encima de una concentración mínima inhibitoria.

La interacción con alimentos no siempre es igual dentro del mismo grupo terapéutico, ya que pueden tener unas características químicas totalmente diferentes, lo que es un factor importante en el potencial para interaccionar. Además, un medicamento puede interaccionar con distintos sustratos, incluso por mecanismos diferentes, dando lugar a múltiples interacciones, este es el caso de la isoniazida, que inhibe el metabolismo de varios medicamentos y nutrientes.

En términos generales, el riesgo de la aparición de una interacción será determinado entre otras situaciones por las características de la persona expuesta, edad, estado nutricional, patología y la cantidad de Citocromo P450 3 A 4 (CYP 3 A 4) en los tejidos15, enzima involucrada en el metabolismo de los xenobióticos en el organismo, principal responsable de la metabolización de los fármacos.

Un análisis realizada sobre las interacciones descritas por la EMA (Agencia Europea del Medicamento) y de ESCOP (European Scientific Cooperative on Phytottherapy), muestra que el número de drogas vegetales que interacciona con medicamentos es relativamente bajo (menos del 25%) y que las interacciones más frecuentes son con anticoagulantes, corticoides, cardiotónicos, antiarrítmicos, benzodiazepinas, antidepresivos y antivirales. Las drogas y sustancias bioactivas de origen vegetal que muestran un nivel significativo de interacciones son: la sumidad de hipérico, los laxantes hidroxiantracénicos, drogas con mucílagos, raíz de regaliz, drogas con taninos, el bulbo de ajo, la hoja de ginkgo y la raíz de ginseng16.

Debido a esta variabilidad y por las condicionantes de los fármacos de síntesis en determinadas patologías, el riesgo es mayor en sujetos en tratamientos anticoagulantes, antidiabéticos, cardiovasculares, antiretrovirales, antidepresivos y en tratamiento de hormonas tiroideas.

De esta manera se construye un nuevo paradigma que va más allá de la eficacia terapéutica de los complementos y que como ya señalaban Roe y Colin Campbell en 198417, “para muchos científicos y profesionales del ámbito de la salud, el conocimiento de las interacciones entre fármacos y alimentos ha llegado a ser una responsabilidad”.

Redactor: Roberto Vimbert.Lic. Medicina y cirugía. Doctorando en Salud Pública y Métodos de Investigación Biomédica
Centro: e-S Health, SCCL, Parc Científic Universitari Tecno Campus Mataró-Maresme

Referencias:

  1. Trace elements in human nutrition. Report of a WHO Expert Committee. Geneva, World Health Organization, 1973 (WHO Technical Report Series, No. 532).
  2. Requirements of vitamin A, iron, folate and vitamin B12. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation. Rome, Food and Agriculture Organization of the United Nations, 1988 (FAO Food and Nutrition Series, No. 23).
  3. Vitamin and mineral requeriments in human nutrition:report of a joint FAO/WHO expert consultation, 2004.
  4. Turton-Weeks SM, Barone GW, Gurley BJ, Ketel BL, Lightfoot ML y Abul-Ezz SR. St John´s Wort: A hidden risk for transplant patients. Progr Transp 2001;11:116-20.
  5. San Miguel Samano MT, Sánchez Méndez JL. Interacciones  alimento/medicamento. Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35: 3-12.
  6. Puckett WH Jr, Visconti JA. An epidemiological study of the clinical significance of drug-drug interactions in a private community hospital. Am J Hosp Pharm. 1971 Apr;28(4):247-53.
  7. Meisel C, Johne A, Roots I. Fatal intracerebral mass bleeding associated with Ginkgo biloba and ibuprofen. Atherosclerosis. 2003 Apr;167(2):367.
  8. Casamitjana Cucurella N. Interacciones entre complementos alimenticios y medicamentos. Centro de información del medicamento Colegio Farmacéutico de Barcelona, Nov-Dic 2013.
  9. McCabe BJ, Frankel EH, Wolfe JJ (eds.). Handbook of food-drug interactions. CRC Press. Boca Ratón (Florida-USA). 2003.
  10. Barberá JM. Presentada la encuesta nacional de salud 2001: La mitad de los españoles se automedica. El Farmacéutico. 2003;309:20-23.
  11. Manual práctico de nutrición y salud, Kellogg´s, Cap. 10 Interacciones entre alimentos y medicamentos. Vidal Carou MC, Bosch Fusté J. 2012, ISBN: 978-84-92848-35-5.
  12. Mariné A, Codony R, Godia O y col. Manual de interacciones alimentos-medicamentos. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona. 1986.
  13. Mariné A, Vidal MC, Codony R. Interacciones entre fármacos y alimentos. Nutrición y Dietética. Aspectos sanitarios. Mataix J (dir.). Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid. 1993.
  14. Schmidt LE, Dalhoff K. Food-drug interactions. Drugs 2002;62:1481-502.
  15. Lourenço R. Enteral feeding:Drug/nutrient interact. Clinical Nutrition 2001;20:187-193.
  16. Vanacloha B, Risco E, Cañigueral S. Interacciones entre preparados vegetales y fármacos de síntesis: revisión de las monografías de la EMA y ESCOP. Revista de Fitoterapia 2014; 14(1):5-36.
  17. Roe DA, Colin Campbell T (eds.). Drugs and nutrients. The interactive effects: XI-XIV. Marcel Dekker. New York. 1984.
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